13 LEGISLATURA

N. 3299

Il disegno di legge (collegato alla manovra finanziaria per il 1998) è finalizzato alla razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale e alla modifica di alcune disposizioni del decreto legislativo n. 502 del 1992, mediante il conferimento di una delega legislativa al Governo, che dovrà attenersi nell'esercizio della delega ad una serie di principi e criteri direttivi, molti dei quali sono stati inseriti nel testo nel corso dell'esame parlamentare (Commissione Affari Sociali e Assemblea della Camera dei deputati). Tale puntualizzazione risulta rilevante sotto il profilo finanziario, in quanto alcuni dei criteri direttivi successivamente inseriti, nonché alcune modifiche alla formulazione del testo originario, sembrano configurare la possibilità di maggiori oneri finanziari a carico del Servizio Sanitario Nazionale. Tali criteri direttivi a carattere potenzialmente oneroso vanno però considerati nel quadro complessivo della delega, dalla cui attuazione dovrebbero derivare - secondo la relazione tecnica - significativi risparmi di spesa.

In ogni caso, il comma 3 dell'articolo 1 stabilisce che l'esercizio della delega non deve comportare, nel complesso, oneri aggiuntivi per lo Stato e per gli enti del settore pubblico allargato. Le disposizioni a carattere oneroso (sia pure nella forma di principi o criteri direttivi della delega) vanno quindi considerate nel quadro del vincolo di bilancio complessivo sopra indicato, tenendo anche conto del fatto che lo scopo dell'iniziativa governativa è quello di pervenire a una razionalizzazione del SSN che determini un risparmio di spesa, quindi un effetto netto sui flussi finanziari di segno positivo.

La previsione del comma 3 dell'articolo 1 è rafforzata da quanto stabilito al comma 2 dello stesso articolo, in base al quale ciascuno degli schemi di decreto legislativo di attuazione della delega dovrà essere corredato di una relazione tecnica sugli effetti finanziari delle disposizioni in esso contenute. Sugli schemi di decreto sarà acquisito, inoltre, accanto al parere delle Commissioni parlamentari competenti per materia, anche quello delle Commissioni competenti per le conseguenze di carattere finanziario.

La relazione tecnica che accompagna il disegno di legge governativo (A.C. 4230) non contiene indicazioni a carattere quantitativo in relazione agli effetti finanziari associati ai vari principi/criteri direttivi della delega, limitandosi ad elencare alcuni punti significativi della delega, da cui si stima conseguiranno effetti di razionalizzazione e contenimento della spesa sanitaria.

Tra questi, si segnalano in particolare:

- la maggiore responsabilizzazione della gestione delle aziende sanitarie, l'eliminazione di duplicazioni, sprechi e inefficienze di gestione, anche in termini di minore incremento delle spese per acquisto di beni e servizi e per il personale;

- la ridefinizione, nell'ambito del Piano sanitario nazionale, dei livelli uniformi di assistenza;

- la sperimentazione di forme di integrazione dei servizi sanitari con quelli socio-assistenziali, in particolare gestiti da operatori privati;

- la responsabilizzazione dei medici di medicina generale ai fini del contenimento della spesa farmaceutica, specialistica e ospedaliera.

Tenuto conto di questi effetti di segno positivo, occorre valutare la portata di alcuni principi/criteri direttivi della delega, stabiliti nell'articolo 2 del disegno di legge, che sembrano invece suscettibili di determinare effetti onerosi. Nell'analizzare tali criteri, si dovrà tener conto dell'assenza di indicazioni di ordine quantitativo nella RT e quindi della impossibilità di effettuare una valutazione, sia pure di massima, dell'effetto finanziario netto del provvedimento.

La lettera o) dell'articolo 2 prevede, tra i principi/criteri direttivi della delega, la ridefinizione delle attribuzioni del primo e del secondo livello dirigenziale del ruolo sanitario, stabilendo, in particolare, nell'ambito di tale articolazione, l'individuazione di una dirigenza a prevalente contenuto gestionale e di una dirigenza a prevalente contenuto professionale.

In relazione a tale tendenziale differenziazione di profili professionali, occorre sottolineare che essa potrebbe dar luogo a una minore flessibilità nell'utilizzo del personale dirigenziale del ruolo medico, che attualmente - per determinati compiti di direzione - esercita indifferentemente funzioni assistenziali e gestionali. Si potrebbero conseguentemente determinare, nell'ambito delle singole strutture, esigenze di incremento del personale.

La facoltà attribuita alle ASL e alle aziende ospedaliere dalla lettera q) dell'articolo 2, di stipulare contratti a tempo determinato per l'attribuzione di incarichi di natura dirigenziale con riferimento a profili diversi da quello medico, potrebbe comportare oneri, qualora non venga precisato che l'assunzione dei nuovi dirigenti debba avvenire a pianta organica invariata delle singole aziende.

Si fa presente che il parere favorevole della Commissione bilancio della Camera sul testo proposto dalla XII Commissione era condizionato alla soppressione di questo criterio direttivo.

Tale previsione, contenuta alla lettera r) dell'articolo 2, determina minori entrate in relazione agli sgravi contributivi attribuiti, in base alla legislazione vigente, ai datori di lavoro (in questo caso le aziende sanitarie) che si avvalgono di questo strumento. Vanno considerati, inoltre, gli oneri connessi all'accensione dei nuovi rapporti contrattuali.

Si fa presente che il parere favorevole della Commissione bilancio della Camera sul testo proposto dalla XII Commissione era condizionato alla soppressione anche di questo criterio direttivo.

Nella lettera u) dell'articolo 2 si prevede, tra l'altro, la destinazione di apposite risorse per la creazione di posti aggiuntivi nelle scuole di specializzazione per i profili professionali diversi da quello di medico e medico veterinario, senza peraltro individuare un limite all'onere associato alla previsione dei nuovi posti (che possono riguardare - ad esempio - biologi, psicologi, farmacisti).

Il parere favorevole della Commissione bilancio della Camera sul testo proposto dalla XII Commissione era condizionato alla soppressione dell'inciso di questo criterio direttivo, in cui si prevede la creazione dei posti aggiuntivi e la destinazione di apposite risorse.

La lettera nn) dell'articolo 2 prevede la riduzione dell'età pensionabile per il personale della dirigenza dell'area medica dipendente dal SSN, nonché la graduale riduzione dell'età per la cessazione dell'attività assistenziale per il personale docente universitario delle facoltà di medicina e chirurgia. In particolare quest'ultima viene ridotta al 70° e al 68° anno di età per coloro che alla data di entrata in vigore del decreto legislativo di attuazione della delega, abbiano raggiunto il 60° e, rispettivamente, il 55° anno di età. Per coloro che alla stessa data non abbiano ancora raggiunto il 55° anno di età si prevede la graduale equiparazione rispetto alla dirigenza del ruolo sanitario del SSN. Si prevede infine di ridurre anche l'età massima per la cessazione dei rapporti convenzionali ai sensi dell'art. 8 del d. lgs. n. 502 del 1992.

Tali disposizioni determinano ovviamente nuovi oneri di natura previdenziale, che daranno luogo a maggiori trasferimenti agli Enti di previdenza, a carico del bilancio dello Stato (o, comunque, a spese a carico dello Stato). In relazione a tali oneri, si pone la necessità, come accennato sopra, di rispettare il vincolo di equilibrio per il bilancio dello Stato indicato nell'articolo 1, comma 3.

Il parere favorevole della Commissione bilancio della Camera sul testo proposto dalla XII Commissione era condizionato alla riformulazione di questo criterio direttivo nei termini previsti dal disegno di legge originario, che si limitava a prevedere genericamente modalità di riduzione dell'età pensionabile (per i dirigenti medici del SSN) e di cessazione dell'attività assistenziale (per il personale universitario).

Una considerazione a parte va fatta per la previsione di cui alla lettera p) dell'articolo 2, che riguarda l'incentivazione dell'esclusività del rapporto di lavoro quale scelta individuale. A tale scopo si fa riferimento al trattamento economico aggiuntivo di cui all'art. 1, comma 12, della legge n. 662 del 1996 (collegata alla manovra finanziaria per il 1997) e si rinvia a modalità applicative definite in sede di contrattazione collettiva nazionale di lavoro.

Quello che più interessa sottolineare è il fatto che esplicitamente si fa riferimento all'individuazione delle "necessarie risorse finanziarie a valere sul Fondo sanitario nazionale", utilizzando una specifica indicazione che non trova riscontro negli altri principi e criteri direttivi a carattere oneroso, precedentemente segnalati.

Il riferimento al Fondo sanitario nazionale non appare tecnicamente corretto, in quanto in base alla vigente normativa contabile esso si configura come un capitolo ordinario di bilancio, il cui stanziamento è determinato sulla base della legislazione vigente e non può quindi essere utilizzato per la copertura di nuovi e maggiori oneri. Con riferimento all'onere in questione, si tratta pertanto di stabilire se esso, al pari degli altri oneri derivanti dall'esercizio della delega, debba trovare compensazione nell'ambito del complesso delle misure previste, ai sensi dell'articolo 1, comma 3 del disegno di legge (in base al quale l'effetto complessivo per il bilancio dello Stato deve essere almeno neutro) ovvero se si intende sottrarre questo punto della delega al quadro finanziario complessivo del provvedimento. Nel primo caso, non si avrebbe la necessità di prevedere una specifica copertura finanziaria per gli incentivi in questione e si dovrebbe quindi eliminare del tutto l'inciso "individuando le necessarie risorse finanziarie a valere sul Fondo sanitario nazionale". Nel secondo caso, sarebbe indispensabile prevedere già nel disegno di legge di delega un limite quantitativo al volume di risorse finanziarie necessarie per l'attuazione degli incentivi in questione e contestualmente una specifica clausola di copertura finanziaria, che non potrebbe comunque basarsi sulla riduzione del Fondo sanitario nazionale, per le considerazioni di carattere contabile sopra esposte.

Si fa presente che il parere favorevole della Commissione bilancio della Camera sul testo proposto dalla XII Commissione era condizionato alla soppressione del suddetto inciso.

Vi sono poi altri principi e criteri direttivi della delega che si configurano come potenzialmente onerosi.

Ad esempio, la lettera oo) dell'articolo 2, oltre ad escludere la stipulazione di nuovi rapporti convenzionali di guardia medica, medicina dei servizi e specialistica ambulatoriale ai sensi dell'articolo 8 del d. lgs. n. 502 del 1992, prevede la revisione e il superamento delle convenzioni in atto, sembrando configurare ipotesi di inquadramento in ruolo per i soggetti interessati. Di tale disposizione si richiedeva la soppressione nel parere della Commissione bilancio della Camera.

Va segnalata poi la lettera qq) dell'articolo 2, che prevede il riordino dell'assistenza sanitaria per i cittadini detenuti, con lo scopo di ricondurre gradualmente la medicina penitenziaria al SSN. In particolare, sulla base del parere formulato dalla Commissione bilancio, si dispone che, parallelamente al previsto trasferimento di funzioni, le risorse finanziarie relative ai servizi di assistenza sanitaria ai detenuti, attualmente iscritte nello stato di previsione del Ministero di grazia e giustizia, affluiscano al Fondo sanitario nazionale.

Infine, la lettera aa) dell'articolo 2, nel prevedere l'attivazione dei distretti sanitari, affida il raccordo tra ASL, medici di medicina generale e pediatri di libera scelta ad un apposito organismo, di cui si stabilisce l'istituzione. La condizione dettata dalla Commissione bilancio della Camera nel proprio parere, che suggeriva di specificare l'assenza di oneri per il bilancio dello Stato in conseguenza dell'istituzione del nuovo organismo, non è stata accolta nel testo.

La lettera ii) dell'articolo 2 prevede una complessiva ridefinizione del sistema di remunerazione dei soggetti erogatori. In particolare, si intende operare una distinzione tra i diversi soggetti che concorrono all'erogazione di servizi del SSN, distinguendo tra operatori pubblici e privati e riconoscendo la specificità, nell'ambito delle strutture private, degli operatori non aventi fini di lucro.

Si prevede inoltre la sperimentazione di forme di finanziamento diverse dai remunerazione di prestazioni a tariffa, anche per ovviare ad alcuni effetti indesiderati associati al funzionamento di meccanismi di controllo della spesa basati appunto sui DRG (Diagnosis Related Groups) o ROD (raggruppamenti omogenei di diagnosi). In particolare, nel criterio direttivo della delega in esame, sembra delinearsi un sistema di remunerazione incentrato su livelli di spesa, definiti in rapporto alla spesa capitaria e costruiti tenendo conto di piani di attività, volumi e tipologia delle prestazioni.

Questo punto appare particolarmente significativo ai fini di una riflessione circa i più appropriati sistemi di contenimento e razionalizzazione della spesa sanitaria pubblica (in alcune delle sue più significative componenti: come ad esempio quella ospedaliera). Il sistema di finanziamento del SSN basato sulla remunerazione dei soggetti erogatori pubblici e privati secondo tariffe per le singole prestazioni (che ha sostituito il precedente sistema, fondato sul rimborso "a pié di lista" dei costi sostenuti dalle strutture sanitarie) rappresenta indubbiamente un incentivo alla responsabilizzazione delle aziende sanitarie, all'uniformizzazione dei costi e all'eliminazione di sprechi. Esso tuttavia può dare luogo, come conferma l'esperienza di altri Paesi che hanno adottato tale sistema, ampiamente riportata nella letteratura economica, a una serie di distorsioni, consistenti essenzialmente nell'artificiosa lievitazione del numero delle prestazioni erogate (che viene a rappresentare, in presenza di inefficienze gestionali, una modalità impropria di recupero dei costi sostenuti dall'azienda), nella riduzione della qualità media delle singole prestazioni tariffate, nella selezione dei trattamenti più remunerativi e nella distorsione dei percorsi diagnostico-terapeutici. Sia in sede teorica che nel dibattito politico si va quindi diffondendo l'opinione che il sistema di finanziamento in esame, contrariamente al suo obiettivo dichiarato, non sia riuscito a determinare in effetti significativi incentivi agli sforzi gestionali delle aziende sanitarie, nonostante gli effetti positivi riscontrati, nel complesso, nel contenimento della spesa sanitaria.

Un elemento cruciale per il perseguimento della compatibilità finanziaria del "sistema tariffario" rispetto alla quota capitaria di finanziamento è dunque rappresentato dal controllo dei volumi di prestazioni scambiate, che consentirebbe un più efficace monitoraggio dell'andamento e della composizione della spesa sanitaria pubblica. In tale direzione sembra muoversi il criterio direttivo della delega di cui alla lettera ii), che pare prefigurare anche la valutazione, nei parametri di remunerazione, del carattere di complessità di alcune prestazioni, che non si esauriscono nel compimento di un singolo atto.

4.2 Individuazione dei livelli di assistenza nel Piano sanitario nazionale

La lettera z) dell'articolo 2 prevede come criterio direttivo della delega la ridefinizione del ruolo del Piano sanitario nazionale, che continuerà ad essere lo strumento per l'individuazione degli obiettivi di salute e dei livelli uniformi ed essenziali di assistenza da garantire a tutti i cittadini a carico del Fondo sanitario nazionale. Si tratta di un punto fondamentale nella definizione delle caratteristiche del SSN, in quanto rappresenta la quota di bisogno sanitario che il SSN assume di soddisfare attraverso l'individuazione di un insieme di attività e di prestazioni da assicurare in condizioni di uniformità sul territorio nazionale. Dalla precisazione dei livelli uniformi di assistenza discende quindi la determinazione della quota capitaria quale modalità di finanziamento a livello aggregato dei livelli stessi e mezzo di distribuzione regionale del Fondo sanitario nazionale.

Secondo quanto riportato nella RT al disegno di legge originario del Governo, la ridefinizione dei livelli uniformi di assistenza, da adottare con il Piano sanitario nazionale, dovrebbe comportare la individuazione di priorità, condizioni di appropriatezza per l'accesso alle prestazioni e ovviamente una selezione dei servizi offerti. Da ciò dovrebbe conseguire, sempre secondo la RT, un impatto positivo sul livello dell'assistenza farmaceutica, della specialistica ambulatoriale e dell'assistenza ospedaliera.

E' da notare peraltro che la formulazione del criterio direttivo è stata modificata nel corso dell'esame da parte della XII Commissione della Camera. Sulla base della nuova formulazione, si prevede infatti che il PSN individui, accanto ai livelli uniformi di assistenza, anche "le prestazioni efficaci ed appropriate" da garantire in tutto il territorio nazionale e si aggiunge "con l'attribuzione delle risorse finanziarie necessarie in sede di bilancio". In proposito, si rileva che il parere favorevole della Commissione bilancio della Camera era condizionato alla soppressione di entrambi gli incisi.

In effetti il riferimento all'individuazione di risorse finanziarie nel bilancio dello Stato come mera conseguenza contabile delle scelte allocative effettuate nell'ambito del Piano sanitario nazionale sembra confermare l'attuale configurazione del processo decisionale sulla quantificazione delle risorse finanziarie da destinare al soddisfacimento dei bisogni di sanità pubblica. Sulla base della legislazione vigente, infatti, la determinazione della quota capitaria è effettuata in modo esogeno, mediante lo strumento del Piano sanitario nazionale, per il quale non sembra configurarsi un vincolo stringente rispetto agli equilibri complessivi di bilancio. In altre parole, il Piano sanitario nazionale rappresenta una sede di decisioni e di scelte le cui implicazioni finanziarie non risultano evidenti, come se l'individuazione dei bisogni sanitari da soddisfare attraverso il SSN fosse in una certa misura svincolata dalla valutazione del complesso delle risorse rese disponibili per il finanziamento dell'assistenza sanitaria pubblica dalle scelte allocative del Governo e del Parlamento. La configurazione del Piano sanitario nazionale che sembra sotteso alla disposizione approvata ripropone quindi il problema dell'identificazione di un limite finanziario nella determinazione dei livelli uniformi di assistenza, rispetto ai quali l'appostazione in bilancio delle necessarie risorse finanziarie costituisce una mera trasposizione contabile di una decisione già assunta. Tale impianto sembra porre un problema metodologico di rilievo sotto il profilo della necessità di preservare il ruolo della decisione di bilancio, come sede unitaria e coerente per la determinazione dell'equilibrio finanziario complessivo e per l'articolazione delle scelte allocative del Governo e del Parlamento nei vari settori di spesa.

27/06/1998 webmaster@euganeo.it

il collegio senatoriale di Tino Bedin