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La delega al governo
per la riorganizzazione del Servizio sanitario nazionale
Coraggiosa affermazione del diritto alla salute attraverso la restituzione
di certezze agli operatori della sanità
Una revisione ormai indilazionabile. I punti nodali del confronto parlamentare: l’autonomia degli enti nel perimetro delle regole; aziendalizzazione, regionalizzazione e comuni; incompatibilità; assistenza integrativa; la gestione

di Severino Lavagnini

Una legge che ha lo scopo di migliorare la normativa sanitaria attualmente frazionata e in parte contraddittoria con decreti legislativi finalizzati a completare il processo di regionalizzazione e di aziendalizzazione pervenendo, finalmente, ad un Testo unico delle leggi sanitarie è una iniziativa positiva che va sostenuta e appoggiata perché supera una fase precaria a gestione annuale e inserisce la sanità dentro un progetto definito con compiti e responsabilità di lungo periodo.
Il riformismo del servizio Sanitario è una storia di piccoli aggiustamenti tra le due riforme, quella del '78 e quella del 92/93, dovuti ad esigenze finanziarie di contenimento della spesa, di controllo dei flussi, problemi più di cassa del Tesoro che legati ad una logica di settore e che spesso hanno trascurato una visione più generale e prospettica.
Oggi in vista di un confronto sempre più stretto con gli altri Paesi europei e con finanziarie meno penalizzanti ma più interessate ai livelli di assistenza e alla riduzione degli sprechi, una razionalizzazione e una rimodulazione del servizio si rendono opportune e necessarie. Il Ministro e il Governo con la richiesta di delega hanno ritenuto che alla crescente divaricazione tra bisogno e risposta, in sanità, si dovesse corrispondere con una garanzia sociale, reale, assunta direttamente dalle istituzioni.
Una chiara assunzione di responsabilità nei confronti del paese in ordine alle richieste di miglioramento e alle denuncie sulle inefficienze dell'attuale sistema.
La richiesta di delega del Governo ricalca i comportamenti tenuti in passato, quando nel '92 e '93 i Governi dell'epoca chiesero ed ottennero dal parlamento analoga delega sulla stessa materia.
A quanti hanno sostenuto che si deve insistere sull'attuale modello anziché compiere l'ennesima modifica, va ricordato che dopo 5 anni non c'è più il tempo per ulteriormente collaudare e migliorare i meccanismi dei decreti legislativi 502 e 517, come vanno dimostrando le cronache di questi giorni e le evidenze dei conti e delle statistiche.
E' urgente, invece, cambiare perché alcuni istituti si sono nel frattempo rivelati incongruenti rispetto agli obiettivi di efficienza e solidarietà; altri - direi - contraddittori con le esigenze di programmazione e governabilità necessarie per la tenuta economica del sistema stesso.
L'ulteriore ritardo ad intervenire, in questo caso si rivelerebbe una rischiosa proroga degli elementi di imponderabilità e di crisi in esso presenti, che minacciano gli obiettivi e le ragioni stesse della garanzia pubblica nella tutela sanitaria.
A quanti criticano il Governo perché vuole reintegrare questa garanzia, chiedendo coerentemente i mezzi per poterla onorare, domando se avvertono, come in tanti settori della vita sociale, che anche nella sanità è in atto un profondo cambiamento nella domanda di salute e nello stile di vita, il cui incipiente mutamento è decifrabile nelle cronache quotidiane.
Si ritiene davvero che la garanzia costituzionale della tutela si possa salvare mantenendo un sistema dove si fa fatica ad imputare individualmente le responsabilità?
Un sistema che in tutte le sue soggettività professionali appare invece orientato a privilegiare le proprie ragioni di corporazione assistita, a rafforzare il proprio ruolo di nomenklatura, al riparo dei contraccolpi, delle sanzioni, della mobilità, del giudizio di valore sui suoi comportamenti; un sistema che pospone le ragioni di servizio a quelle del proprio mantenimento.
Il SSN è un bene nazionale, e non già un'odiosa scacchiera dove il cittadino deve fronteggiare il proprio male fisico e combattere la resistenza della struttura ad occuparsi con efficacia ed umanità del suo bisogno.
Sulla scelta di legiferare per delega da parte del Governo, l'atteggiamento di chiusura da parte dell'opposizione appare preconcetto, con alcune astiose analisi più attente agli slogan che alla fondatezza di concetti e delle proposte formulate nel disegno di legge.
Una rinuncia al confronto e una conferma della propria intrinseca e costituzionale incapacità a presentare in sanità un progetto anche alternativo, ma nemmeno propositivo, organico, razionale.
Nelle parole dell'opposizione si avverte più la lamentazione che la proposta, più il tatticismo e la furbizia della vecchia politica clientelare, che strizza l'occhio alle mille lobby e corporazioni sanitarie, che una consapevole e lucida idea di quello che è necessario fare per recuperare il sistema da quei guasti su cui, pur quotidianamente, essa esercita i suoi tuonanti discorsi.
L'opposizione anche in questo dibattito segue una strategia più generale, scambia la politica per la denuncia demagogica, scadendo a polemica incessante, urlata senza confronto e senza speranza.
La rivendicazione di liberismo in sanità appare in questo caso piuttosto un'ondata di furioso nichilismo contro un tentativo certo arduo, forse velleitario, comunque positivo di coniugare la solidarietà alla efficienza.
L'accusa di dirigismo e statalismo alla iniziale proposta del Ministro e a quella, poi vieppiù articolata, del parlamento, rivela il perdurante, e direi ormai preoccupante, ritardo ad assumere nella sua cultura di governo l'impegno a garantire l'uguaglianza di tutti i cittadini, almeno nel diritto alla cura e alla salute.
Peraltro il lavoro svolto nella commissione di merito ha evidenziato come correzioni, integrazioni e miglioramenti sono stati possibili sulla base di riflessioni fatte da tutti. Così da rendere più organico e completo il disegno di legge in relazione alle Autonomie locali, all'integrazione dei servizi, al ruolo dei Comuni, all'Agenzia sanitaria per i servizi regionali, all'aziendalizzazione e regionalizzazione, alla dirigenza sanitaria, ai rapporti con l'Università, all'assistenza integrativa, alla ricerca, all'edilizia sanitaria, alla medicina veterinaria e alla assistenza sanitaria nelle carceri.

L'autonomia degli Enti nel perimetro delle regole
Nel corso della discussione ci siamo prioritariamente occupati della necessità di accrescere e tutelare l'autonomia, e quindi la responsabilità dei vari livelli di governo, all'interno di un definito sistema di regole per il libero dispiegamento dei vari soggetti.
L'autonomia e la responsabilità, infatti, vengono definite e garantite in un quadro di uniformità nazionale, innanzitutto a tutela di chi deve decidere ed amministrare.
Qualcuno ha inteso scambiare il garantismo legislativo con la rigidità centralistica del primo modello di servizio, quello precedente i decreti 502 e 517.
Ma dove in quello del '76 il velleitario centralismo romano, degenerava poi in periferia nella spartizione partitocratica e nella dissoluzione del processo di responsabilità, in questo, prefigurato dalla delega la Regione e l'azienda sono invece chiamate a governare assumendosene la responsabilità direttamente, attivando processi di valutazione e coinvolgimento con i cittadini, i Comuni, le associazioni sindacali, i professionisti e le altre espressioni locali afferenti la sua istituzionalità. Insomma, in tessuto socialmente ricco di istituzioni e presenze locali, ma finalmente anche di indicazioni, di vincoli e quindi di responsabilità.
Si accusa la proposta di delega al Governo e della maggioranza di essere autoritaria, ostativa il processo di regionalizzazione ed aziendalizzazione avviato dal 502, contraddittoriamente si sfiduciano poi le stesse aziende e Regioni riguardo agli obiettivi indicati ai punti f), g) e h), laddove esse sono impegnate secondo la delega a razionalizzare le strutture, perseguire l'efficienza e l'efficacia, controllare l'appropriatezza delle prescrizioni.
L'opposizione a fronte della complessità di orientare gli interessi alla realizzazione degli obiettivi dietro la ricetta liberalistica (e liberatoria per l'impegno pubblico!) consegna di fatto il governo del sistema alle convenienze dei soggetti forti in esso operanti.
Un atteggiamento che oscilla tra la volontà delle riforme e il disimpegno non appena si pone mano al cambiamento.
Mentre si sollecitano le innovazioni si propone subito dopo la linea della mediazione sui diritti e degli interessi vulnerati dal cambiamento.
Come nella legge per il sistema televisivo, si vorrebbe solo la disciplina di quelle situazioni, nel frattempo abusivamente sorte nell'assenza o debolezza nella guida del Servizio.

Aziendalizzazione - Regionalizzazione e Comuni
Si è ritenuto di vedere contraddizione nel processo di attuazione dei criteri di aziendalizzazione, di sviluppo del ruolo regionale e la proposta di coinvolgimento dei Comuni contenuta nella delega.
Il lavoro della Commissione Sanità del Senato ha meglio chiarito compiti e funzioni organicamente definendo il quadro di riferimento istituzionale.
Il Comune è chiamato in quanto ente principale di riferimento territoriale (le ASL sono aziende appunto locali) a partecipare a pieno titolo in tema di programmazione locale regionale e valutazione dei risultati. Ritengo che tale ruolo non lo si possa ad esso negare in considerazione che i destinatari delle prestazioni, i cittadini, nella maggioranza dei casi vivono sul territorio, che è anche bacino di utenza dell'azienda sanitaria.
Una conferma dell'organicità e razionalità dell'intervento progettato con la delega è fornito dall'attuazione del distretto, mitico luogo della illusione riformistica nel '78.
E' assai apprezzabile pertanto la previsione che permetterà una più forte integrazione tra le esigenze del territorio ed individuerà un bacino di servizio e riferimento per il medico di base, finalmente localizzato in un ambito esterno al proprio studio ove è stato recluso in questi anni.
Il ruolo svolto dal Comune, di rappresentanza primaria dei cittadini e che è ben lontana dall'adombrare quel controllo politico, oppressivamente incombente nel regime delle precedenti USL, viene valorizzato attraverso il principio di sussidiarietà individuato nell'erogazione dei servizi, la verifica delle prestazioni, le prestazioni aggiuntive, la previdenza integrativa, la valorizzazione del distretto sanitario.
E' questa una critica che, avanzata dal Polo delle Libertà e dalla Lega, paladina del federalismo, contraddice proprio la libertà di questo ente locale, attribuendogli un ruolo di mero ente di spesa di fondi trasferiti ad esso dallo Stato, non accreditandogli quella capacità di governo ed autonomia che, pure in nome dei loro programmi politici - dichiarati fin nei nomi dei loro stessi movimenti - dovrebbero sostenere.
Sul ruolo della dirigenza sanitaria e del medico in particolare, viene finalmente soddisfatta un'esigenza di carattere professionale e tecnico, facendo chiarezza sulle attribuzioni di funzioni del medico nella sua autonomia professionale e culturale, quale responsabile centrale e primario, tanto nella esecuzione quanto nella gestione della propria attività.
Una rivendicazione questa, assai avvertita dai medici, e richiamata quale esigenza organizzativa nel dibattito corrente. La delega viene a riconoscere, una annosa rivendicazione dei medici: quella di essere, nei fatti, la figura centrale del sistema.
Incompatibilità
Nella visione critica dell'opposizione l'incompatibilità diviene cavallo di battaglia per la difesa in generale delle professioni liberali, evidenziata in questa discussione dalla peculiarità del medico e di altre condivisibili, purtroppo astratte, considerazioni sulla sua dignità e professionalità, vulnerata dall'impedimento a lui posto di svolgere più lavori e contemporaneamente.
Un argomento questo che può essere sostenuto meglio da un sindacato, da una categoria professionale, da coloro cioè che difendono solitamente interessi di parte, anziché da gruppi politici, il cui destinatario di riferimento è l'interesse della generalità dei cittadini.
La difesa della pluralità dei rapporti professionali in sanità è in contrasto non solo con la stessa logica d'impresa - che pure vieta ai dipendenti di un'azienda di prestare contemporaneamente la loro attività nella società concorrente - ma postula anche un'azienda sanitaria debole nell'assicurare i diritti degli assistiti e dipendente dalle convenienze dei suoi dirigenti: una autonomia rovesciata non dall'ente ma dei suoi operatori.
Una tesi che confermerebbe ancora una volta quello che il cittadino qualunque afferma liberamente in privato: che la sanità pubblica è anche - purtroppo! - un luogo di transito degli interessi privati per stornare i pazienti dalle strutture pubbliche a quelle private. E meraviglia come l'autority per la concorrenza interessata dalle tante lobby che vivono nella sanità e così preoccupata a far crescere la domanda di salute visto che è lo Stato che paga l'offerta, non si sia posto appunto il problema di chi offre prestazioni a diversi concorrenti.
Nei criteri di delega si è prevista una norma non punitiva ma premiale per coloro che scelgono l'esclusività del rapporto con il servizio pubblico. Ma colleghi - chiedo - non vi sembra esagerato il pregiudizio che sopra il malato del servizio pubblico ci debba essere, sovrano, il diritto del medico a guadagnare: come quando e con chi vuole; che sopra il tentativo di razionalizzare la spesa possa esistere una libertà anarchica, che può persino rifiutare i protocolli terapeutici elaborati dai colleghi e anche dall'Ordine professionale: E ancora con queste affermazioni Voi pensate di parlare di sanità pubblica per tutti gli italiani?
Sulla proposta al nostro esame c'è invece l'accordo con i sindacati medici più rappresentativi: incentivando chi decide di lavorare solo con il pubblico ma assicurando, finalmente, la realizzazione di un vecchio obiettivo tradito, e rammentato ormai da coloro che, vent'anni fa, optarono per il "tempo pieno" e da cui poi si sentirono delusi. Appassionati utopici della riforma sanitaria, credettero possibile far coincidere nell'Ospedale, e comunque nella struttura pubblica, l'attività di studio, di libera professione e di ricerca, senza dover preoccuparsi della corsa al guadagno, subendo la schizofrenia della frammentazione della loro attività professionale, in tante ore alla settimana qua e là.
Il punto p) potrebbe, se correttamente applicato, favorire invece quel decollo della sanità pubblica che per vent'anni è stato vanamente atteso, ed irriso dagli avversari della legge 833.
Il nodo dei rapporti università - SSN è stato finalmente proposto ed affrontato non senza difficoltà dal Ministro e condiviso, con ulteriore motivazione, dalla maggioranza. L'opposizione, naturalmente, anche in questo caso per fare il suo mestiere, parte dalla condivisibile posizione del rispetto dell'autonomia universitaria, che per talune situazioni dovrebbe raccordarsi con le più generali esigenze di mutamento del Paese.
Ancora una volta si divinizza l'autonomia e si subordinano ad essa bisogni sociali, e talvolta istituzionali, che ai titolari di quella autonomia fanno invece appello per essere soccorsi.
Insomma, il Ministro Bindi ha posto all'intero Governo la riflessione sulla titolarità e la autonomia del SSN ad articolare secondo le proprie strutture con la scelta delle figure professionali e secondo il fabbisogno delle proprie esigenze.
Appare quindi pienamente condivisibile la formulazione dell'articolo 6 della delega che autorizza decreti legislativi di riordino nonché i punti n) e u) i quali anticipano la strategia del SSN nella richiesta di personale in coerenza con i suoi bisogni.
L'esperienza ci ha insegnato che il mancato raccordo tra il SSN e l'Università è causa di carenza e di intollerabile spreco di risorse economiche, umane e professionali.
In questo caso l'autonomia dell'università, senza alcuna intenzione di vulnerare o menomare il suo ruolo nel settore della formazione, come invece sospetta la senatrice Castellani, si rafforzerà aprendosi a quei bisogni reali che essa stessa ha promosso, per via indiretta, attraverso altri saperi ed altre discipline.
Si avvia, così, un'operazione di informazione e verità sugli sbocchi professionali esistenti nel SSN, cioè nella struttura che nel Paese avanza la più alta domanda di lavoro sanitario: Correttamente il SSN rivendica questo ruolo attraverso le Regioni e le aziende con i punti q), r ) ed u) , soprattutto laddove nell'arco delle prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria, si riserva l'indicazione delle figure necessarie per gli operatori di quest'area.

Assistenza integrativa
Viene concepita come assistenza aggiuntiva rispetto ai livelli di assistenza garantiti dal sistema sanitario che, ispirati dal criterio dell'universalità e dell'eguaglianza, si pongono, pertanto, come livelli minimi di assistenza, e pertanto inderogabili.
Essa non si contrappone all'assistenza pubblica, espressa nelle forme di una prestazione efficace ed essenziale ma la arricchisce di quelle opzioni assistenziali che il cittadino desidera. L'opposizione ha deciso invece di fare di questa assistenza contrapponendole, del tutto gratuitamente, a quella pubblica, una rivendicazione di libertà, nell'intenzione di far valere la pubblicità dei comforts con cui essa è erogata, sulla immagine degli Ospedali pubblici resa dai mass-media, prescindendo così dalla faticosa ricerca di una proficua soluzione del rapporto pubblico-privato, in chiave di una integrazione dei ruoli in vista del miglior impiego delle risorse.
E' impropria ed incongrua l'identificazione della assistenza integrativa con la medicina privata e la indicazione della fruizione di quest'ultima addirittura come una rivendicazione di libertà.
E' insidiosa l'apertura del servizio pubblico a forme private di assistenza, in assenza di una preventiva delimitazione dei due contesti assistenziali e della definizione dei momenti di raccordo tra loro.
Il rischio è che, in considerazione delle diversità di natura ed obiettivi tra i due sistemi, quello pubblico finirebbe per soccombere in alcuni settori del servizio e per le classi di destinatari più abbienti.
Un sistema sanitario fondato prevalentemente sulla medicina privata, anzitutto non si può definire un "sistema", e sarebbe comunque un sistema assistenziale dichiaratamente classista ed ineguale, più costoso, più ingiusto e, soprattutto, meno garantista.
Basti pensare in proposito le cronache e le statistiche sanitarie statunitensi.
La facoltà lasciata agli enti locali di organizzare e partecipare alla gestione delle forme integrative di assistenza (punto bb) è ben lontana dall'affermazione del senatore Tomassini circa la presunta volontà del Governo di togliere lo spazio all'intervento dei privati, ma configura invece un'ulteriore opportunità garantista e certamente non obbligatoria (e come mai potrebbe esserlo se l'assistenza è integrativa)!

La gestione
I temi: dell'accreditamento, dei tetti di spesa, degli incentivi: ai medici ospedalieri, di famiglia e ai direttori generali, dei tempi di attesa di norme più snelle e oggettive sulle nomine di revoca dei Direttori Generali e soprattutto il collegamento della programmazione con il Piano Sanitario Nazionale, anche attraverso il ruolo determinante dell'agenzia sanitaria per i servizi regionali, sono tutti istituti che tendono a migliorare le gestione, a definirne meglio le funzioni, ad incoraggiare la professionalità, a ridurre i conflitti e le incertezze, a snellire le procedure che dovrebbero ottenere l'apprezzamento di tutte le scuole di pensiero, in particolare quelle che si richiamano all'efficienza, al liberismo. Ed invece anche qui si affacciano le fosche previsioni di chi dimentica che molti di questi istituti sono avviati e sperimentati in Inghilterra e negli Stati Uniti.
Sconcerta che liberisti di casa nostra degenerino fino all'ostilità nei confronti di norme e misure che, lodevoli ed esemplari all'estero, da noi, soprattutto nel settore pubblico vengono accusate di essere clientelari e sospetti strumenti per comprare il consenso politico.
Per concludere, io penso che il Senato abbia svolto un positivo lavoro di miglioramento e di integrazione del testo pervenuto dalla Camera.
Purtroppo dobbiamo registrare in un comparto come quello sanitario, dove la gestione è articolata sul territorio e in particolare fa capo alle Regioni la contraddizione di una disponibilità e di una sostanziale condivisione, non solo sulle scelte della delega ma anche sui principali criteri di riforma da parte di rappresentanti regionali dell'opposizione, mentre in sede parlamentare sono emersi i limiti del contributo fornito dall'opposizione; il confronto non si è arricchito con proposte e idee ma si è fermato ai residui ideologici, utilizzando le tipiche categorie oppositive: pubblico-privato, operatore cittadino, libera concorrenza-statalismo, burocrazia-aziendalizzazione-liberismo.
Una superficialità che mi auguro sia scelta politica e non anche esiguità dialettica.
Mentre l'aver serrato le fila disarticolate o interrotte tra i livelli di Governo l'aver restituito obiettivi, certezze e responsabilità agli operatori in tempi in cui le grandi trasformazioni, i cambiamenti e l'internazionalizzazione dei rapporti rischiano di dimenticare e marginalizzare la persona e il suo diritto primario alla tutela della salute è un atto coraggioso prima che necessario.
Una riforma, dunque, proposta nella convinzione che non esiste una strada infallibile sempre giusta o sempre sbagliata, ma la consapevolezza di corrispondere con coerenza e responsabilità ai diversi problemi della realtà sanitaria italiana. Convinti come siamo che il sentimento di umana solidarietà non si può dare o imporre per legge, anche se una norma può adombrare l'etica. Rendere agile, trasparente e più vicino un importante pezzo di Stato significa non solo rivalutarne la vocazione ma soprattutto farlo crescere nella coscienza della gente.

24/10/1998 webmaster@euganeo.it

il collegio senatoriale di Tino Bedin